چرا تغذیه بیماران سوءتغذیه‌ای که بیماری تنفسی نیز دارند، اهمیت دارد؟

سوء تغذیه میزان مرگ و میر ناشی از بیماری‌های تنفسی را افزایش می‌دهد به‌ویژه نارسایی تنفسی با چندین مکانیسم باعث تخریب و نارسایی عملکرد عضله تنفسی، کاهش تهویه تنفسی و تغییر در عملکرد سیستم ایمنی می‌شود. اثرات نامطلوب سوء تغذیه مستقل از وجود بیماری اولیه ریوی ظاهر می‌شود. سوء تغذیه اغلب در بیماران مبتلا به احتقان مزمن ریوی (COPD) پیشرفته روی می‌دهد و ممکن است در نارسایی تنفسی برخی از بیماران نقش داشته باشد.

آیا افراد مبتلا به بیماری تنفسی در معرض خطر جدی ابتلا به سوء تغذیه هستند؟

بیمارانی که مشکلاتی مزمن تنفسی دارند مستعد ابتلا به سوء تغذیه هستند. محققین در اواخر سال 1960دقیقاً ثابت کردند که بین کاهش وزن و افزایش مرگ و میر ناشی از COPD ارتباط قوی وجود دارد و در مطالعات بعدی ثابت کردند که کاهش وزن در 70 درصد بیماران COPD بستری در بیمارستان و غیر طبیعی بودن اندازه‌های تن سنجی در نیمی از بیماران مشاهده می‌شود.

سوء تغذیه چگونه مکانیسم‌های محافظتی ریه را تغییر می‌دهد؟

سوء تغذیه عملکرد سیستم ایمنی را تغییر می‌دهد و عامل اصلی نقص سیستم ایمنی در انسان می‌باشد. هر چند مرگ ناشی از گرسنگی اغلب در بیماران مبتلا به پنومونی دیده می‌شود اما دقیقاً مشخص نیست که علت آن نقص در سیستم ایمنی است یا تغییر در عملکرد ریوی که بیمار را مستعد عفونت می‌کند. مکانیسم‌های حفاظتی ریه توسط سیستم دفاع آنتی اکسیدانی، تولید سورفاکتانت و تغییراتی که در کارایی سیستم ایمنی ایجاد می‌شود تغییر می‌کنند. ارتباط بین وضعیت تغذیه‌ای و باکتری‌های متصل به مجاری تنفسی به خوبی مورد مطالعه قرار گرفته است. اتصال باکتری‌ها به سلول‌های نای در بیمارانی که به‌طور ثابت از طریق اتصال مستقیم دستگاه تنفس مکانیکی به نای (Tracheostomy) تنفس می‌کنند و از نظر تغذیه‌ای به‌شدت تخلیه شده‌اند نسبت به گروه کنترل که آنها نیز از طریق Tracheostomy تنفس می‌کردند اما وضعیت تغذیه‌ای مناسبی داشتند، بیشتر است. وضعیت تغذیه‌ای در نفوذ پنومونی گرم منفی در این بیماران مؤثر است.

آیا مشکلات مکانیکی در تنفس به دلیل وجود سوء تغذیه است؟

امکان دارد. ثابت شده است که در بیماران سوءتغذیه‌ای حجم جاری vo2 و vco2 کاهش می‌یابد. در افرادی که به دلیل بیماری عضلانی در دیواره قفسه سینه ضعف دارند، مقدار ظرفیت عملی باقیمانده کاهش می‌یابد که در بیماران مبتلا به سوء تغذیه باعث کاهش عمق تنفس شده و بیمار را در معرض آتلکتازی و عفونت قرار می‌دهد که شاید بتوان این دو عامل را به‌عنوان برخی از عوامل افزایش مرگ و میر تنفسی ناشی از گرسنگی نام برد.

در COPDنقص‌های اولیه مانند کاهش فشار دمی و افزایش کار تنفسی بسیار متداول است. ضعف عضلات دمی با ارزیابی ماگزیمم فشار دمی تعیین می‌شود و پیامدهایی مانند نقصهای مکانیکی در تنفس یا تورم (باد کردگی) زیاد به دنبال دارد. اگر ضعف عضلات تنفسی شدید باشد مقدار دی اکسیدکربن خون افزایش می‌یابد.

عضلات تنفسی چگونه توسط سوء تغذیه تحت تأثیر قرار می‌گیرند؟

سوء تغذیه باعث ضعف عضلات تنفسی می‌شود. در گرسنگی ساده یا تغذیه کم، چربی و پروتئین بدن تجزیه می‌شود اما تجزیه پروتئین ناچیز است. به‌طور کلی با حرکت چربی از ذخایر خود، دفع ازت کاهش می‌یابد. اکسیداسیون بیشتر چربی منبع اصلی تأمین انرژی در گرسنگی است اما در حالت طبیعی اینطور نیست. با وجود مصرف چربی به‌عنوان منبع انرژی، پروتئین نیز تا حدودی مصرف می‌شود و با تخلیه ذخایر چربی بدن میزان تجزیه پروتئین نیز افزایش می‌یابد. در افرادی که به بیماریهای وخیم مبتلا هستند حتی در حالت ناشتا و گرسنگی ساده نیز کاتابولیسم پروتئین برای تأمین انرژی انجام می‌شود. اگر انرژی دریافتی کافی نباشد، پروتئین عضله اسکلتی به‌منظور شرکت در گلوکونئوژنز تجزیه می‌شود. عضلات تنفسی دمی و بازدمی که اصولاً عضلات دیافراگم و بین دنده‌ای هستند جز عضلات اسکلتی بوده و در معرض تخریب کاتابولیک می‌باشند. سوء تغذیه، توده عضله دیافراگم را در افراد سالم و بیمار کاهش می‌دهد. مشخص شده است که وزن کم دیافراگم با وزن کم بدن در بیماران مبتلا به آمفیزم همبستگی دارد.

آیا سوء تغذیه بر عملکرد عضلات تنفسی اثری دارد؟

نیروی عضله تنفسی بستگی به اندازه و سوخت مصرفی عضله دارد که هر دو عامل در تخلیه تغذیه‌ای کاهش می‌یابند. برخی از مطالعات مستقیماً ارتباط بین عملکرد عضله تنفسی و سوء تغذیه را مورد بررسی قرار داده‌اند. نتایج این مطالعات نشان می‌دهد که حداکثر فشار دمی در سوء تغذیه کاهش می‌یابد بطوریکه بیمار به شدت نفس نفس میزند. این حالت در بیماران مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی که سوء تغذیه داشته و بیماری سیستماتیک دیگر ندارند بروز می‌کند. هیپوفسفاتمی باعث کاهش قدرت انقباضی عضله دیافراگم می‌شود که با اندازه گیری فشار انتقال دیافراگم (dpi)‌ در بیماران متصل به دستگاه تهویه مکانیکی قابل اندازه‌گیری است. هیپوکلسمی نیز قدرت انقباضی عضله دیافراگم را کاهش می‌دهد. هیپومنیزیمی قدرت عضلات تنفسی را کاهش می‌دهد و با افزایش مجدد سطح منیزیم خون، عملکرد عضله تنفسی نیز بهبود می‌یابد.

سوء تغذیه چگونه در بیماران مبتلا به بیماری تنفسی اثر سوء ایجاد می‌کند؟

کاهش عملکرد عضله تنفسی به هر دلیل، می‌تواند باعث تشدید یا تحریک نارسایی تنفسی شود. همچنین عدم تعادل برخی از الکترولیتها و عمدتاً هیپوفسفاتمی باعث تشدید نارسایی حاد تنفسی می‌شود و علاوه بر این کاهش توان انقباضی عضله دیافراگم می‌تواند مرگ و میر بیماران ریوی را افزایش دهد و بر وضعیت بیماران متصل به دستگاه تهویه مکانیکی اثرات نامطلوب بگذارد.

میزان تهویه توسط سوء تغذیه چگونه تغییر می‌کند؟

میزان تهویه به چند دلیل توسط سوء تغذیه تغییر می‌کند. هر وضعیتی که میزان متابولیک را کاهش دهد باعث کاهش میزان تهویه نیز می‌شود زیرا تولید دی اکسید کربن کاهش می‌یابد.

آیا سوء تغذیه اثرات دیگری بر ریه‌ها دارد؟

اثر سوء تغذیه روی پارانشیم ریه کمتر مشخص شده است. اثرات سوء تغذیه بر بافت پارانشیم ریه مستقل از اثر آن بر عضلات تنفسی می‌باشد و شامل تغییر در تولید سورفاکتانت، سنتز پروتئین و پروتئولیز می‌باشد. اغلب این یافته‌ها بدون آزمایشات انسانی و با ایجاد محدودیت مزمن و نیمه حاد غذایی در حیوانات به‌دست آمده‌اند. سورفاکتانت مادهای است که کارایی ریه را افزایش و کار ناشی از تنفس را کاهش می‌دهد که در وضعیت گرسنگی تولید آن کاهش می‌یابد. البته نتایج حاصل از مطالعات مختلف متفاوت و ضد و نقیض است به‌طوری که در مطالعه‌ای که به‌منظور تعیین اثر محدودیت غذایی بر عملکرد ریه انجام شد، مشخص گردید که با وجود کاهش تولید سورفاکتانت، عملکرد ریه تغییری نمی‌کند بنابراین مطرح گردید که سطح سورفاکتانت علیرغم کاهش، برای عملکرد ریه‌ها کافی است. ادامه یافتن محرومیت غذایی، تولید پروتئین و کلاژن را کاهش و پروتئولیز را افزایش می‌دهد که این تغییرات باعث کاهش خاصیت ارتجاعی بافت ریه می‌شود و این تشابه مورفولوژیکی بافت ریه در آمفیزم و گرسنگی می‌باشد.

نیازهای تغذیه‌ای بیماران مبتلا به بیماری تنفسی چه تفاوتی با نیازهای سایر بیماران دارد؟

نیاز این بیماران غالباً کمتر از سایر بیماران است. متداول‌ترین روش برای محاسبه انرژی مورد نیاز این بیماران، تعیین انرژی مصرفی پایه (BEE) با استفاده از فرمول هریس-بندیکت و سپس ضرب کردن آن در ضریب استرس و ضریب فعالیت برای تعیین مقدار کل انرژی مصرفی (TEE) می‌باشد. اما این روش، انرژی مورد نیاز بیماران تنفسی را به درستی تعیین نمی‌کند. اغلب این تصور اشتباه وجود دارد که اتصال به دستگاه تنفسی مکانیکی،TEE بیمار را افزایش می‌دهد. به هر نحو با جلوگیری از کار تنفسی بیشتر و با مجبور کردن بیمار به استراحت در رختخواب، باید مقدار TEE را تا حد امکان در این بیماران کاهش داد. در هر مورد، وضعیت خاص هر بیماری بیشترین اثر را روی انرژی مصرفی دارد. نارسایی ساده تنفسی معمولاً یک فرایند هیپرمتابولیک نمی‌باشد اما سندرم نقص تنفسی در بزرگسالان پیچیده‌تر است و در بیماران مبتلا به عفونت عمومی یا سایر عفونت‌ها دیده می‌شود و بسیار هیپرمتابولیک می‌باشد. تخمین انرژی مورد نیاز با استفاده از metabolic cart در بیماران تنفسی بسیار ضروریتر از سایر بیماران است زیرا فرمولهای موجود برای محاسبه انرژی مورد نیاز دقت لازم را نداشته و در این بیماران چندان معتبر نیستند و امکان دارد که انرژی مورد نیاز را بیشتر از مقدار واقعی محاسبه کنند که عوارض آن در بیماران تنفسی بسیار شدید است.

کالریمتری غیرمستقیم روش صحیح‌تر تعیین انرژی مصرفی است که با قرار دادن بیمار در معرض اکسیژن اضافی در breathing room air و یا با استفاده از دستگاه تنفس مکانیکی امکانپذیر است. یکی از مباحث مهم در تغذیه بیماران مبتلا به نقص سیستم تنفسی، مقادیر کربوهیدرات و چربی در رژیم غذایی آنها و به‌ویژه اثر آنها بر سیستم تنفسی می‌باشد. کربوهیدرات مهمترین منبع تأمین انرژی در بیماری‌های حاد می‌باشد ولی بیماران مبتلا به امراض سخت توانایی کافی برای مصرف کربوهیدراتها ندارند و به همین دلیل چربی منبع ارجح تأمین انرژی در بیماران بحرانی و از جمله بیماریهای تنفسی می‌باشد. در رژیم‌های غذایی مخلوط از چربی و کربوهیدرات، ترجیحاً-40 درصد کل انرژی دریافتی باید از چربی تأمین شود. یکی از اهداف حمایت تغذیه‌ای حفظ یا بازسازی توده بدون چربی بدن است. ذخایر انرژی موجود در بدن یک فرد به‌طور متوسط 20/000 کیلوکالری به شکل پروتئین، 1000 کیلوکالری به شکل کربوهیدرات و بیش از 140/000 کیلوکالری به شکل چربی می‌باشد. در بیماران سوء تغذیه‌ای مبتلا به بیماری مزمن ریوی، مقدار این ذخایر کاهش می‌یابند. تخلیه ذخایر انرژی بدن در هر نوع بیماری حاد که تغذیه ناکافی باشد به سرعت شروع می‌شود. به دلیل اثرات نامطلوب سوء تغذیه بر عضلات تنفسی، همواره توصیه می‌شود که تعادل مثبت ازت برای پیشگیری از دفع پروتئینهای بدن حفظ شود.

آیا ملاحظات ویژه‌ای در مورد بهبود تغذیه‌ای بیماران مبتلا به بیماری تنفسی وجود دارد؟

سندرم بهبود تغذیه (reffeding syndrome) در بیمارانی که پس از یک دوره گرسنگی خیلی سریع دوباره تغذیه می‌شوند روی می‌دهد. نارسایی تنفسی مظهر واقعی سندرم بهبود تغذیه‌ای است. هیپوفسفاتمی یکی از عوارض این سندرم است که عملکرد عضله تنفسی را مختل می‌کند. بی‌نظمی و عدم تعادل کلسیم و منیزیم نیز ممکن است ایجاد شود. در بیمار سوءتغذیه‌ای با ذخیره تنفسی محدود شده، سندرم بهبود تغذیه‌ای ابتلا به نارسایی تنفسی را تشدید می‌کند. بیمار تنفسی باید طی یک دوره چند روزه به تغذیه کامل برسد تا از بروز سندرم بهبود تغذیه‌ای در آنها جلوگیری شود.

روش ارجح برای حمایت تغذیه‌ای بیماران مبتلا به بیماری تنفسی چیست؟

در صورت امکان، همیشه استفاده از مسیر رودهای ارجح‌ترین روش حمایت تغذیه‌ای است. چنانچه استفاده از مجرای معدی رودهای امکانپذیر نباشد، تغذیه باید از مسیر عروق محیطی یا عروق مرکزی انجام شود. در صورتی که بیماران tracheostomy شده توانایی کافی برای بلعیدن غذا را داشته باشند، نیازی به استفاده از سایر روشهای حمایت تغذیه‌ای نمی‌باشد. اختلالات ثانویه بلع در بیمارانی که به مدت طولانی از طریق وارد کردن لوله از طریق دهان به نای (orotracheal) و یا باز کردن ورودی به نای تنفس می‌کنند، غیرمعمول نیست. تأخیر در واکنش بلع در گروه کوچکی متشکل از یازده بیمار که مدت طولانی بدون لوله از طریق نای تنفس می‌کردند گزارش شده است. اگر بیمار رفلکس شدید یا آسپیراسیون مزمن داشته باشد، برای جلوگیری از آسیب بیشتر دستگاه تنفسی بهتر است از روش پیرارودهای جهت تغذیه بیمار استفاده شود.

آیا برخی از روش‌های تغذیه در بیماران مبتلا به بیماری تنفسی منع شده است؟

هیچ‌یک از روش‌های حمایت تغذیه‌ای به شرطی که خردمندانه و با تشخیص صحیح اجرا شوند، صرفاً به دلیل وجود بیماری تنفسی منع نشده است. عکس این مطلب نیز صحیح است و بیماران مبتلا به بیماری تنفسی به‌ویژه اگر دچار سوء تغذیه باشند به حمایت تغذیه‌ای تهاجمی بیشتری نسبت به سایر بیماران دارند.

این مطلب اولین بار در ماهنامه نوین دارو به قلم فرشاد امیر خیزی و سارا مینایی منتشر شده است.