شب ادراری یک علامت خوش‌خیم بوده و در اکثر موارد با گذشت زمان خودبه‌خود خوب می‌شود. هر سال ۱۵% بیماران به طور خود به خود بهبود دائم پیدا می‌کنند. بنابراین اولین اقدام درمانی پس از رد کردن بیماری جسمی و عفونت ادراری با بررسی‌های ساده، دادن اطمینان به والدین است که با صبر و حوصله با کودک برخورد کرده و بدانند که عارضه وخیم و خطری در بین نبوده و کودک بهبود خواهد یافت. در حقیقت قبل از ۶ سالگی در اکثر بچه‌ها شروع درمان لازم نیست، مگر در آنهایی که روزها هم خیس می‌کنند و سن مناسب درمان، هنگام شروع مدرسه است. البته در مواردی که مادر و خانواده‌ی کودک خسته و بی صبر شوند می‌توان درمان را زودتر شروع کرد.
آیا کودکان به دلیل مشکلات روحی بستر یا لباس خود را خیس می‌کنند؟
در گذشته این باور وجود داشت که کودکان به دلیل مشکلات روحی، خود را خیس می‌کنند یا دچار بی‌اختیاری می‌شوند. امروزه اغلب پزشکان می‌دانند که این باور نادرست است. این کودکان به‌عمد خود را خیس نمی‌کنند و والدین آنها هم حمایتگرند، از این رو ارتباطی بین خیس کردن و تجربیات بد روحی وجود ندارد؛ روان‌درمانی و درمان‌های مشابه نیز در آن تأثیری ندارد. این برداشت غلط می‌تواند برای والدین و فرزند احساس گناه ایجاد کند. البته باید بدانیم که همیشه بین تن و روان ارتباط محکمی وجود دارد. تن و روان با هم پیوند ناگسستنی دارند و هر کدام از آنها می‌توانند بر دیگری تأثیری قوی بگذارد. بسیاری از خانواده‌ها می‌دانند که عواملی مانند تولّد فرزند جدید می‌تواند باعث تشدید بی‌اختیاری شود. حتی بسیاری از بچه‌ها در مهمانی‌هایی که با ماندن بیش از ۲۴ ساعت همراه باشد، بی‌اختیاری نخواهند داشت.
عواقب روحی بی اختیاری ها!
بی‌اختیاری می‌تواند تأثیر بسیار شدیدی بر افکار کودک بگذارد. این کودکان همیشه نگران بی‌اختیاری خود در انظار عمومی هستند و بسیاری از این بچه‌ها جرئت حضور در مهمانی شبانه و اردوهای شبانه روزی همراه با بچه‌های دیگر را ندارند. این کودکان فکر می‌کنند که نهادی متفاوت از دیگران دارند؛ آنها فکر می‌کنند با دیگر کودکان تفاوت دارند و حتی گاهی از دیگران می‌شنوند که هنوز بالغ نشده‌اند و تکامل کافی نیافته‌اند. بسیاری از این کودکان بر این باورند که تنها خودشان این مشکل را دارند و حتی از طرح مسئله با دوستان صمیمی خود هراس دارند. عجیب نخواهد بود که این مسئله تأثیر روانی بر کودک نگذارد، اما این بی‌اختیاری است که برای او مشکل روانی ایجاد کرده است.
مشکلات مثانۀ بچه‌های بیش فعال
این بچه‌ها مشکلات مثانه‌ای بیشتری به نسبت بچه‌های دیگر دارند؛ اما اینکه چرا این اتفاق میافتد، هنوز به درستی روشن نشده، کودکی که به جهان اطراف خود توجه کمی دارد و در آن تمرکز کمتری می‌کند، قطعاً چنین بی توجهی‌ای را نسبت به اعضای داخلی بدن خود هم خواهد داشت. البته این قضیه در درمان کودک تأثیری ندارد و همان روش درمانی‌ای که برای بقیۀ کودکان استفاده می‌شود، برای این بچه‌ها نیز به‌کار می‌رود
اقدامات اولیه و کلی
ابتدا باید اصلاحاتی در مصرف مایعات توسط کودک انجام شود بدین ترتیب که کودک صبح‌ها مجاز باشد مایعات زیاد بخورد و سعی در نگه‌داشتن ادرار نماید و برعکس عصرها و بخصوص شب، از خوردن مایعات پرهیز نماید. این کار باعث کاهش حجم ادرار شبانه و افزایش حجم عملکردی مثانه می‌شود. اگر فشار روحی بر کودک وجود دارد مثل توجه بیشتر به کودک تازه متولد در خانواده، فشار درس و غیره، حتی الامکان برطرف یا کم شود. کودک را نباید به خاطر شب ادراری تنبیه یا مواخذه کرد چون این کار با افزایش استرس کودک باعث تشدید شب ادراری خواهد شد. باید بر عکس، کودک را برای شب‌هایی که ادرار نمی‌کند و خشک از خواب برمی‌خیزد تشویق نمود. برای این منظور می‌توان جدولی درست کرد که روزهای هفته در آن آمده و به ازای هر شبی که کودک خشک است به او یک ستاره یا برچسب بدهیم و در این جدول بچسبانیم و به کودک قول دهیم که به ازای تعداد مشخصی ستاره، یک جایزه برای وی خواهیم خرید. لازم نیست این جایزه خیلی بزرگ و گران باشد. این کار باعث بهبود تدریجی شب ادراری در برخی موارد خواهد شد. ضمناً اگر یبوست وجود دارد باید درمان شود. اگر با روش‌های ساده فوق، شب ادراری درمان نشد و نزدیک سن مدرسه هنوز ادامه دارد می‌توان اقدام به درمان دارویی نمود.
درمان دارویی
۱- ایمیپرامین: حدود نیمی از بچه‌هایی که با این دارو درمان می‌شوند به درمان جواب می‌دهند و حدود یک پنجم نیز بهبودی نسبی نشان می‌دهد. ایمیپرامین باعث افزایش ظرفیت عملی مثانه می‌شود اگرچه دوز توصیه شده برای شروع درمان ۲۵ میلی گرم قبل از خواب است اما در تجربه مشاهده شده که اکثر کودکان ایرانی با دوز ۱۰ میلی گرم نیز به خوبی درمان می‌شوند. ضمن آنکه دوز ۲۵ میلی گرم در بچه‌ای که به مدرسه می‌رود ممکن است باعث خواب آلودگی صبحگاهی شود. درمان به صورت خوراکی شروع می‌شود و اگر طی دو هفته بهبود قابل توجهی مشاهده نشد مقدار دارو را تا دو برابر افزایش می‌دهیم این افزایش را تا مقدار حداکثر ۵۰ میلی گرم قبل از خواب می‌توان ادامه داد. با قطع مصرف دارو در بسیاری از موارد شب ادراری دوباره شروع می‌شود لذا باید درمان دارویی را با نوعی از رفتار درمانی و تشویق مثل جدول ستاره همراه کرد تا اثرات ان پایدارتر شود. بدین ترتیب که با دارو کودک شب‌های خشک بیشتری خواهد داشت و ستاره‌های بیشتری خواهد گرفت و تقویت مثبت رفتاری باعث پایداری نتایج درمان خواهد شد. باید توجه کنیم که با افزایش مقدار دارو خطر عوارض دارویی به طور جدی وجود دارد. خواب آلودگی، اختلال خواب و بی اشتهایی از عوارض داروست. در بچه‌های کوچک‌تر عوارض دارو زودتر ظاهر می‌شود، لذا دارو نباید در دسترس بچه بوده و باید به والدین در مورد افزایش سرخود دارو هشدار داده شود.
۲- دسموپرسین یا DDAVP: این دارو به صورت اسپری بینی و خوراکی ( زیر زبانی ) بکار می‌رود و اثر آن ۷ تا ۱۰ ساعت باقی می‌ماند. با دوز ۴۰ میکروگرم در شب ۴۰%بیماران نتیجه می‌گیرند فرم زیرزبانی با دوز مناسب تأثیر مشابه با فرم اسپری آن دارد. بررسی‌ها نشان داده است که دسموپرسین فقط در یک سوم بیماران و خصوصاً آنها که میزان AVP سرم شبانه پایین دارند تأثیر کامل دارد و در بقیه و عمده بیماران به جای درمان کامل تعداد دفعات خیس کردن بچه را کم می‌کند. متاسفانه مانند ایمیپرامین با قطع دارو اثر آن از بین رفته معمولاً شب ادراری عود می‌کند. عوارض این دارو شامل خارش و تحریک بینی (در فرم اسپری بینی) و عارضه شدید مسمومیت با آب می‌باشد. برای پرهیز از این عارضه باید میزان دریافت مایعات توسط بیمار خصوصاً در بعدازظهر و شب محدود شود.
۳- داروهای آنتی کلینرژیک: در اکثر موارد این داروها در درمان شب ادراری به تنهائی مفید نیستند. فقط در مواردیکه بیمار تکرر ادرار با خیس شدن روزانه نیز دارد (پس از رد کردن علل جسمی) تجویز این داروها می‌تواند در درمان مؤثر باشد. زیرا با کاهش انقباضات ناخواسته مثانه ظرفیت مثانه را افزایش می‌دهند.
رفتاردرمانی
انجام این روش‌ها گرچه تا حدودی مشکل است و نیاز به همکاری والدین و کودک دارد اما اگر استفاده شود و موفق باشد اثر آن پایدارتر و اغلب دائمی است و عود آن از تمام روش‌های دیگر کمتر است.
تربیت مثانه: برای این منظور به کودک می‌آموزیم وقتی بیدار است سعی کند فاصله بین ادرار کردنهای خود را افزایش دهد تا به مرور ظرفیت مثانه افزایش یابد. این کار در صورتی که از روی برنامه و به طور مداوم انجام شود کاملاً مؤثر است. با این همه این روش به تنهائی معمولاً شب ادراری را بر طرف نمی‌کند اما به عنوان روش کمکی همراه با دارو یا روش رفلکس شرطی، با به‌کارگیری زنگ اخطار، در قطع شب ادراری به طور دائم بسیار مفید است.
تقویت مسئولیت‌پذیری: این روش همان جدول ستاره است که در قسمت اقدامات کلی گفته شد. انجام آن نیاز به کودک فعال و علاقه‌مند به درمان و والدین همکار دارد. این روش در بعضی بچه‌ها مؤثر است ولی اگر اثر کرد عود شب ادراری خیلی کم است.
درمان با رفلکس شرطی: قاطع‌ترین روش درمان شب ادراری می‌باشد که در درمان شب ادراری مطالعات متعدد اثر آن به اثبات رسیده است. در این روش معمولاً وقتی کودک خیس می‌کند بلافاصله زنگی که به‌وسیله یک باطری فعال است، به صدا درآمده او را بیدار می‌کند. معمولاً یک سنسور رطوبت که به صورت سیم نازکی است در لباس زیر قرار گرفته و به یک باطری ترانزیستوری که به بازو و یا کمر بسته شده، وصل می‌باشد. این هشدار دهنده ادراری مطمئن بوده، چندان گران نیست. البته در ایران هنوز وجود ندارد. مکانیسم اثر آن کاملاً شناخته شده نیست اما حدس می‌زنند که وقتی مکرراً بیمار هنگام پرشدن مثانه و ادرار کردن به علت زنگ زدن بیدار می‌شود، تدریجاً پر شدن مثانه جای زنگ را در حلقه رفلکس گرفته و پس از چند ماه وقتی مثانه به ظرفیت پر می‌رسد بجای زنگ عمل کرده و باعث وقفه چرخۀ ادرار شده و کودک را بیدار می‌کند ) رفلکس شرطی (. مشکل این درمان یکی این است که نیاز به همکاری کامل والدین و کودک دارد. والدین باید مکرراً بیدار شده و کودک را برای ادرار ببرند. اما خود کودک به مرور)اگر همکاری داشته باشد(مسئله را یاد می‌گیرد و مسئولیت را خودش قبول می‌کند. دوم اینکه چند ماه طول می‌کشد تا درمان اثر کند اما چون اثر آن دائمی است و عود خیلی کم است ارزش ادامه درمان را دارد. مطالعات مختلف ارجح بودن این روش را بر ایمیپرامین و دسموپرسین نشان داده است. شدت بی اختیاری، سن و درجه هوش کودک اثری در نتیجه این روش درمانی ندارد.
خلاصه
- مراجعه به روان پزشک کودک
- مراجعه به پزشک متخصص ارولوژی برای انجام معاینات جسمی و انجام آزمایش‌های پزشکی.
- استفاده از تشک هشداردهنده برای بیدار شدن کودک هنگام تخلیه ادرار.
- خوراندن مایعات زیاد مثل آب، چای، آب میوه، دوغ و… به کودک طی روز برای افزایش حجم مثانه.
- کودک نباید با فاصله کوتاهی پس از مصرف مایعات ادرار کند و این زمان باید به مرور افزایش یابد.
- کودک نباید از مواد تحریک کننده مثل ادویه جات، فلفل، سرکه، نوشیدنی‌های گازدار و افزودنیهای خوراکی به مقدار زیاد استفاده کند. از خوردن نوشابه هم جدا خودداری شود.
- آموزش آداب توالت الزم است. تغییر محیط و فضای توالت برای کاهش استرس کودکانی که از رفتن به دستشویی امتناع می‌کند توصیه می‌شود.
- در ورزش، بیشتر تحریک و تقویت عضلات مثانه مد نظر است. چند نوع ورزش پیشنهاد می‌شود:
- ورزش دراز و نشست
- کودک می‌ایستد دست‌هایش را جلو می‌برد و ده بار می‌نشیند و بلند می‌شود. تکرار ۴ بار در روز.
- کودک ورزش شنا را ده بار انجام می‌دهد. حداقل ۴ بار در روز تکرار شود.
- چند ساعت پس از آن که کودک خوابید، حتماً او را بیدار کنید تا به دستشویی برود. این کار بهتر است ۳ ساعت پس از خواب انجام شود. مراجعه به مشاور روان درمان برای استفاده از تکنیک‌های تغییر رفتار و شرطی سازی کمک زیادی به کاهش شب ادراری کودک می‌کند.
- استرس‌های روانی، اجتماعی و عوامل اضطراب زا می‌تواند نقش مهمی در بروز شب ادراری داشته باشد. باید این عوامل به حداقل ممکن کاهش یابد. گفتن داستان، حرف زدن با کودکان، بازی با او، تفریح و قرار دادن او در محیط‌های شاد از عوامل ایجاد آرامش در کودک است.
- خجالت، کم رویی، گوشه گیری و احساس افسردگی از جمله عوارض روانی شب ادراری است که موجب افزایش اضطراب کودک و در نتیجه تأخیر در درمان او می‌شود.
- سعی کنید مشکل کودک را به رویش نیاورید و به او اطمینان دهید که مشکلش قابل درمان است.
- کودک را در صورت شب ادراری توبیخ نکنید.
- کاهش و یا مصرف نکردن مایعات پس از ساعت هشت عصر توصیه می‌شود.
- قبل از رفتن به رختخواب، حتماً کودک را به دستشویی ببرید تا مثانه‌اش را کاملا تخلیه کند.
- تشک او را با رویه ضد آب پوشانده و در اتاق از بوگیرها یا خوشبوکننده‌های هوا استفاده کنید تا اگر شب ادراری اتفاق افتاد باعث آزار بیشتر کودکتان نشود.
- باید به کودک آموزش داد تا به میزان دریافت مایعاتش در شب توجه کند و به هنگام تخلیه ادرار، مثانه را کاملا خالی کند.
- کودک را متوجه کنید که پس از شام مصرف مایعات را به حداقل برساند تا ادرار کمتری تولید شود. برای این منظور بهتر است که شام کودک بدون نمک باشد.
- از تنبیه کودک و به کار بردن روش‌های سخت‌گیرانه جدا خودداری کنید.
- برخی مشوق‌ها و محرک‌ها را از روان شناس بیاموزید. این مسئله کمک زیادی به شما خواهد کرد. پس از اقدامات فوق در صورت عدم موفقیت برای کنترل شب ادراری می‌توان درمان دارویی را زیر نظر پزشک متخصص شروع کرد، اما باید توجه داشت که آموزش مهارت کنترل ادرار از درمان دارویی مهم‌تر است، زیرا معمولا با قطع دارو، شب ادراری مجدداً عود می‌کند.
نکاتی دیگر
- والدین و کودک باید بدانند که شب ادراری بی خطر است و امکان بهبودی آن تا میزان ۱۵%در هر سال وجود دارد و اغلب با بلوغ از بین می‌رود.
- باید دانست که همۀ والدین و همۀ کودکان برای برنامه‌های درمانی به یک میزان آمادگی لازم را ندارند.
- بنابراین باید مشخص شود که آیا کودک به اندازه کافی بزرگ شده است. معمولاً تا حدود ۷ سال و والدین آمادگی لازم را برای حمایت از کودک جهت شروع درمان پیدا کرده‌اند؟
- بهتر است اولین درمان بر پایه استفاده از ساعت‌ها و تشک‌هایی باشد که با خیس شدن کودک را از خواب بیدار می‌نماید.
- از شروع درمان داروئی تنها به عنوان اولین قدم درمانی باید پرهیز نمود و به شرطی از دارو در قدم اول استفاده می‌کنیم که با یکی از روش‌های رفتار درمانی همراه شود.
- باید به خانواده اطلاع داد که پس از شروع درمان و بهبود بیمار نیز ممکن است که عود شب ادراری دیده شود که این عود گذرا و کوتاه مدت است.
